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守护群众“看病钱”“救命钱”,长沙重拳出击!
来源:清廉长沙 | 发布时间:2021-02-08 15:58:24
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  市民谢某去世后名下医保账户2次通过特殊病种门诊购买进口药物……近日,长沙市纪委监委驻市人社局纪检监察组联合长沙市医保局利用医保“反医疗欺诈大数据实验室”平台进行在线督查时,发现了这一异常情况,市医保局工作人员立即对死亡人员享受医保待遇问题进行调查核实,并将线索移交公安机关调查。

  医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。2020年以来,市纪委监委充分发挥监督保障执行的职能和牵头领导协调优势,联合市医保、卫健、公安、审计等部门深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,进一步筑牢医保基金“防洪坝”,守住了人民群众的“救命钱”。

  零容忍  向欺诈骗保行为“亮剑”

  刘某光犯诈骗罪,判处有期徒刑10年;李某转犯诈骗罪,判处有期徒刑3年,宣告缓刑5年……日前,长沙市中级人民法院作出终审判决,维持岳麓区人民法院对长沙春望医院两名负责人刘某光、李某转骗取医保基金案原判。

  2016年8月,刘某光、李某转为谋取不法利益,通过采取少收医保病人治疗门槛费或者出院送药品等医疗优惠手段,大量招引省、市医保病人住院,并在医保基金上动起了手脚。

  “要求我们住院部医生在患者医保病种分值范围内尽量多开药、多开检验化验项目。”据长沙春望医院原住院部医生介绍,医生所开的部分药品被截留下来,由李某转取走。随后,在无真实交易的情况下,刘某光、李某转串通某医药公司,开具虚假普通发票和药品清单,再将这些截留药品重新在医院药房入库,以此骗取国家医保基金。

  “为应付医保局等职能部门的检查,刘某光要求住院部医生补齐检验检查结果,欺上瞒下,应对检查。”办案人员介绍。

  3年时间里,刘某光、李某转共骗取国家医保基金400余万元。2019年上半年,市纪委监委驻市人社局纪检监察组、市医保局联合市审计局进行审计时,发现该院存在违规违法行为,岳麓区公安局经过细致调查,将刘某光、李某转两人的骗保问题查了个水落石出。

  “该骗保案具有一定的典型性和代表性。”市纪委相关负责人介绍,2020年4月份起,全市各定点医药机构深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金自查自纠。

  “我们通过全面‘体检’,认真查找薄弱环节,主动签订医保服务承诺书、责任状,进一步压实医院主体责任,坚决杜绝骗取医保基金行为。”市第四医院业务副院长戴朝晖说。

  2020年,全市自查自纠涉及定点医药机构775家,共主动退缴医保基金604.82万元。

  全覆盖  线上线下织密监督网

  “某医院出现疑似违规行为预警,请你局会同卫健部门立刻查清原因。”近日,市纪委监委驻市人社局纪检监察组通过医保基金智能审核系统在线督查时,发现疑似问题,第一时间督促监管部门履行主体责任。

  “经过调查,该医院存在违反“四吻合”(费用清单、医嘱或处方、病历记录和结算清单不吻合)、药品超医保目录限制范围使用、不合理治疗和重复收费等问题。已责令该医院限期整改,并追回及拒付费用合计181万多元。”市纪委监委驻市人社局纪检监察组督促市医保局迅速查清情况,并将处理结果报送市纪委监委。

  此前,市纪委监委在对医疗保障基金领域开展监督过程中发现,长沙市医保基金的日常监管仍以人工抽查病案为主,不仅监管效率不高,也极易产生利益寻租空间。为此,市纪委监委驻市人社局纪检监察组督促推动医保部门加快开展医保基金智能监管系统建设,规范医药机构上传数据,建立终端预警系统,对医疗行为事前提醒、医疗过程事中监控、结算数据事后监管。

  “医保基金智能监管系统,最大的亮点就是让证据留存。”市纪委监委驻市人社局纪检监察组负责人介绍,通过药品、耗材的购销存和主要病历资料等线上实时传输,可随时在线追溯、倒查责任。据统计,2020年市本级通过智能监管系统审核扣付违规单据数4万张以上,全年拒付医保基金1089.7万元。

  除了线上常态化监督外,市纪委监委还对相关职能部门的日常监督、现场检查、飞行检查、智能审核等环节进行跟进监督,确保定点医药机构检查全覆盖。

  2020年,长沙市共计检查定点医药机构4954家,处理违规定点医药机构1200家,公开曝光案例73例,追回医保资金1.385亿元;同时,对违纪违规的6名公职人员进行严肃处理。

  见长效  拧紧医保基金“安全阀”

  “通过建立联席会议制度、加强部门联动、整合办案力量,形成了打击欺诈骗取医保基金行为的合力。”市纪委监委有关负责人介绍,市纪委监委还先后组织召开了13次联席会议,有效地推动专项整治的开展。

  与此同时,市纪委监委会同市卫健委、市医保局在全市开展打击欺诈骗保专题调研,从强化内控制度、创新监管方式和提高医保干部队伍素质等方面提出整改建议。

  发出主体责任提醒函,推动市医保局建立了初审、复审、终审的多岗联审等机制,制定欺诈骗保行为的认定标准和调查处理路径等办法,出台《关于实施长沙市定点医疗机构医务人员违反医保政策责任追究制的通知》《关于进一步对定点医药机构实行“负面清单”管理的补充通知》等制度,进一步堵塞监管漏洞,形成长效监管机制。

  (文/肖芳 李鹏)

编辑:罗希特